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人人享有医保 公平享有医保

信息来源 : 基础知识  |  2016-08-18 00:00:00 | 

我省城镇居民医保和新农合“两保合一”工作启动,从2017年1月1日起,全省参保居民不再区分农村和城镇居民,不受城乡户籍限制,全省各地统一执行城乡居民基本医保政策——
  禄劝县的农村居民李大爷,因为患有慢性肝炎,经常需要从县里转诊到昆明市进行治疗,其手续复杂,转诊后报销比例也会随之降低。医保两项制度整合后,李大爷今后从县里到市里看病,不但可以直接报销,而且报销过程、报销比例和城里居民均毫无差别。对于这样的好消息,李大爷充满期待,高兴的神情溢于言表。
  记者了解到,截至目前,我省初步构建了以职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合为主体,大病医疗保险为拓展和延伸,其他多种形式医疗保险为补充的覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系,织起了覆盖全民的基本医疗保障安全网,农村居民和城镇居民医疗保险参保率均达到95%以上,实际参保人数近4000万,基本实现了“人人享有”的全民医保,但距离“公平享有”还差一定差距。
  近年来,随着经济社会快速发展,城镇化的快速推进,按照城、乡户籍分割设置的新农合制度和城镇居民基本医保制度的弊端也逐渐显现:报销标准不统一、报销不便、医保关系转接不畅等问题较为突出,降低了医保基金互助共济的效用,这不仅增加政府的管理成本和负担,而且不利于社会公平和人员流动。
  为此,近日《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(下称《意见》)出台。《意见》提出在全省范围内整合城镇居民医保和新农合制度,从2017年1月1日起,全省参保居民不再区分农村和城镇居民,不受城乡户籍限制,全省各地统一执行城乡居民基本医保政策,并提出“九统一” :即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一归口管理、统一信息系统。整合过渡期间,参保(合)人员医疗费用结算仍按照原渠道、原标准执行。城镇居民医保、新农合两种制度合二为一,标志着我省全民医保城乡分割二元结构的终结,能让城乡居民更安心。
  统一覆盖范围——参保居民不再区分农村和城镇
  《意见》明确,城乡居民基本医疗保险参保居民不再区分农村和城镇居民,不受城乡户籍限制。政策覆盖统筹区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校就读的在校学生、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女,以及国家和云南省规定的其他人员。
  农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按当地规定参加城乡居民基本医保。
  统一筹资政策——整合后筹资标准不低于现有水平
  城乡居民基本医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,同时鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
  筹资标准的确定统筹,考虑城乡居民基本医保与大病保险保障需求,并按照基金收支平衡的原则,整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平,全省执行相对统一的城乡居民基本医保筹资标准。
  今年,城乡居民基本医保政府补助标准人均提高到420元。全省将在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。对符合条件的城乡困难群众参加城乡居民基本医保,政府给予补助,补助标准随个人缴费标准、城乡医疗救助资金总量等因素动态调整。
  统一保障待遇——政策范围内住院费支付比例在75%左右
  均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,在确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低的前提下,合理确定门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。
  适当提高基层医疗卫生机构和中医药服务医保支付比例。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。完善门诊统筹,城乡居民实行统一的门诊政策待遇,逐步提高门诊保障水平。
  统一医保目录——基本医保药品分级管理动态调整
  遵循“就宽不就窄”的原则,在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化,调整制定统一的医保目录,明确药品、耗材和医疗服务支付范围,做到种类基本齐全、结构总体合理。结合临床用药和诊疗实际需求,实行城乡居民基本医保药品分级管理、动态调整。
  统一定点管理——现有医保和新农合定点医疗机构全纳入
  按照先纳入、后规范的原则,将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围。
  同时,统一定点机构管理办法,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制,经考核不符合定点条件且未按照规定整改的,取消定点资格。适应普通门诊统筹的需要,优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。
  对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策,同等准入退出、同等监管处罚。
  统一基金管理——“过渡期”城镇居民医保和新农合基金间不准调剂
  城乡居民基本医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占或挪用。
  制度整合期间,城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的,由原统筹地政府负责解决,不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。同时,注意强化基金内部审计和外部监督,主动接受社会监督、民主监督和舆论监督,定期向社会公布城乡居民基本医保基金收支和医保待遇享受情况。
  统一统筹层次——10月底实现城乡居民基本医保州市级统筹
  实行州市级统筹过程中,要明确州市级和县级有关机构的职责,加强基金的分级管理。各州、市按照建立分级诊疗制度的要求,做好医保关系转移接续和异地就医结算服务,制定相应的就医管理办法。
  统一归口管理——现有资源整体移交一个部门或机构管理经办
  鼓励有条件的州市理顺基本医保管理体制、统一行政管理职能、整合经办机构、实行归口管理。在不突破编制总量的前提下,将城乡居民基本医保管理职能、机构、编制、人员、基金、数据资料等,整体移交一个部门或机构统一负责管理经办。
  过渡期间,原经办机构要做好农村和城镇居民的参保(合)、费用征收、报销、结算和支付等工作,参保(合)人员医疗费用结算按照原渠道、原标准执行。
  统一信息系统——城乡居民全部实行持卡就医
  城乡居民基本医保制度整合期间,原城镇居民医保信息系统和新农合信息系统会同时运行,同时补充、核实和规范基础数据。逐步实现城乡居民基本医保信息系统与定点医疗机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,支持业务统一经办、数据统一管理。
  推进医保智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药。实行城乡居民持卡就医,推行“互联网+医保”益民服务,方便群众参保登记、缴费和就医结算。
  “整合城乡居民基本医保制度是适应经济社会发展的客观需求、是深化医药卫生体制改革的重要举措、是维护社会公平公正的必然要求。”省卫生计生委相关负责人表示,通过整合城乡居民医保制度,城乡居民将获得更多实惠,制度更加公平。城乡居民将不再受城乡身份的限制,按照统一的政策参保缴费和享受待遇,能够更加公平地享有基本医疗保障权益;保障待遇更加均衡。统一保障待遇、医保目录和就医管理,实现了城乡间、地区间居民的医疗保障待遇的统一;服务更加规范。通过优化经办流程、提高统筹层次等措施,参保群众可以享受到城乡一体化的经办服务,城乡居民医保关系转移接续也将更加方便。